Hace unos días, el Ministerio de Sanidad anunció, no sin polémica, que probablemente en otoño, toda la población recibirá una cuarta dosis contra la COVID-19, empezando por los más mayores y los internos de las residencias para ir descendiendo por tramos de edad. De momento, ni la Ponencia de Vacunas ni la Agencia Europea de Medicamentos avalan la administración a toda la población general. ¿Qué dice la inmunología sobre esta dosis de refuerzo?

5 de julio de 2022. 

De momento, la recomendación vigente sobre dosis de refuerzo de la vacuna contra el SARS-CoV-2 solo involucra a la población más vulnerable (mayores de 80 años, internos de las residencias) cuando sea “el momento más apropiado según la situación epidemiológica”. La indicación para todos los ciudadanos aún debe ser aprobada por la Comisión de Salud Pública. Hasta el momento, sólo se ha administrado esta dosis “adicional” en personas de muy alto riesgo (inmunodeprimidos).

Ni la Ponencia de Vacunas, ni la EMA (la Agencia Europea de Medicamentos) avalan la administración de esta cuarta dosis adicional o de recuerdo para la población general.

Como ya se ha explicado en ocasiones anteriores, nuestro sistema inmunitario cuenta esencialmente con dos formas de combatir de manera específica a un patógeno: generar anticuerpos que lo neutralicen y eviten la infección (respuesta humoral), y/o generar linfocitos T que reconozcan y eliminen células ya infectadas (respuesta celular).

Subvariantes que escapan a los anticuerpos

Aunque ya existían indicios con otras variantes, la aparición de la variante ómicron puso de manifiesto que las vacunas basadas en la cepa de SARS-CoV-2 original (Wuhan) generan anticuerpos que no neutralizan de manera eficaz a estas nuevas variante del virus.

Ni la Ponencia de Vacunas, ni la EMA avalan la administración de esta cuarta dosis adicional o de recuerdo para la población general

De hecho, parece que las subvariantes de ómicron BA.2.12.1, BA.4 y BA.5 escapan a los anticuerpos neutralizantes inducidos tanto por la vacunación como por la infección, siendo menos neutralizantes frente a las subvariantes más recientes. Esto sugiere que hay una presión selectiva que expande aquellas subvariantes que escapan a los anticuerpos. Esto explicaría por qué sigue habiendo transmisión del virus en poblaciones con altas tasas de vacunación o de infección.

Además, sabemos que la cantidad de anticuerpos neutralizantes disminuye con el tiempo. A los 6 meses de la pauta completa de vacunación solo queda en torno a una quinta parte. En las personas mayores esta bajada es más rápida, y es posible que una nueva dosis de vacuna, sobre todo si esta fuese actualizada a las nuevas subvariantes, active las células B de memoria generadas inicialmente por la vacuna o la infección, provocando su diferenciación en células plasmáticas que producen de nuevo grandes cantidades de anticuerpos neutralizantes.

Estudios sobre eficacia de dosis de refuerzo

Se ha sugerido que administrar dosis de recuerdo o adicionales en exceso, y con la cepa original del virus, puede generar efectos perjudiciales, como una “impronta”, es decir que la respuesta de anticuerpos dominante se centre en regiones de la proteína S que sólo estaban presentes en la variante ancestral, pero no en las nuevas variantes. Por tanto, estas dosis adicionales impedirían la formación de anticuerpos neutralizantes frente a las nuevas variantes.

Sin embargo, un estudio sobre el efecto de la cuarta dosis en Israel, indica que esta dosis aumenta la cantidad de anticuerpos neutralizantes. Ahora bien, este aumento tiene un efecto muy moderado en evitar el contagio (30% de protección adicional).

Otro estudio, indica que la dosis adicional mejora la protección contra enfermedad grave en personas mayores de 60 años por un factor de aproximadamente 3 en comparación con la gente que sólo recibió tres dosis de la vacuna.

Alternativamente, y dado que las personas mayores de 80 años pueden tener un sistema inmunitario envejecido, la administración de una cuarta o quinta dosis puede no ser eficaz en cuanto a la generación de esta respuesta humoral. Para estas personas, existe la alternativa de realizarles una inmunización pasiva, es decir, administrarles los anticuerpos que ellos no pueden producir. Evusheld es una combinación de anticuerpos monoclonales autorizada por la Comisión Europea, para tratar a personas con alto grado de inmunosupresión, pero su uso podría extenderse a la población de personas mayores más vulnerable.

Gravedad atenuada gracias a la vacunación

En cualquier caso, la buena noticia es que, para una gran parte de la población general, meses después de la vacunación, y de la tercera dosis de recuerdo, sigue existiendo una protección muy alta frente a la enfermedad grave y la muerte por COVID-19.

Y esto se debe a que la respuesta de memoria celular generada por las vacunas, aun siendo incapaz de prevenir la infección por el SARS-CoV-2, es suficiente para evitar que enfermemos gravemente, ya que no se ve tan afectada por las mutaciones que se van acumulando en el virus.

Por tanto, por el momento probablemente carece de sentido aplicar una cuarta dosis a la población general, sobre todo empleando la vacuna basada en la cepa de virus original (Wuhan). Y por otro lado, aun necesitamos más información sobre la eficacia de las vacunas adaptadas a las nuevas variantes y subvariantes, aunque los resultados preliminares parecen prometedores.

Salvador Iborra, el autor de este texto, es investigador del Departamento de Inmunología, Oftalmología y ORL y miembro del grupo Inmunología Linfocitaria de la Universidad Complutense de Madrid.